ARCACHON

La revascularisation coronaire (par angioplastie ou par pontage) est couramment utilisée pour la prise en charge des patients coronariens. Cependant, les patients ayant bénéficié d’une revascularisation coronaire conservent un risque relativement élevé de récidive d’ischémie myocardique et/ou de décès prématuré. Cela reflète le risque de progression de la maladie coronaire ainsi que le risque potentiel de dégradation avec le temps du résultat des gestes de revascularisation effectués.
En cas d’apparition de symptômes, dans les années qui suivent une revascularisation myocardique, les recommandations actuelles préconisent la réalisation d’épreuves de stress pour rechercher une ischémie myocardique (recommandation de classe I, niveau d’évidence C). La stratégie de suivi à utiliser chez les patients asymptomatiques est encore plus controversée (recommandation de classe IIb, niveau d’évidence C) et les attitudes sont très variables d’un centre à l’autre. Le faible niveau d’évidence des recommandations concernant le suivi des coronariens revascularisés s’explique par l’absence d’études randomisées sur le sujet.
L’ischémie silencieuse, définie par une épreuve de stress combinée à une technique d’imagerie myocardique, est fréquemment documentée dans les années qui suivent une revascularisation myocardique complète. Cette ischémie est associée à un taux plus important d’évènements cardiovasculaires. Ainsi, le dépistage systématique de cette ischémie pourrait permettre d’améliorer le pronostic de ces patients. Cependant, cette stratégie de suivi basée sur la réalisation systématique d’épreuves de stress est couteuse et le bénéfice sur le pronostic d’une nouvelle revascularisation coronaire guidée par une ischémie silencieuse chez des patients asymptomatiques précédemment revascularisés et bénéficiant d’un traitement médical optimal en prévention secondaire n’est pas démontré. En effet, 2 études rétrospectives n’ont pas démontré d’impact bénéfique sur le pronostic de nouvelles revascularisations guidées par des épreuves de stress systématiques. Enfin, les épreuves de stress en elle mêmes ou les procédures additionnelles invasives (coronarographies et revascularisations) qui peuvent être réalisées au décours de ces examens, peuvent engendrer des complications potentiellement graves.

• Arguments en faveur de la recherche d’ischémie silencieuse :
  • Ischémie détectée par test d’effort dans les années suivants une revascularisation complète jusqu’à 70% ;
  • Corrélée aux évènements ;
  • Peut aider à prévenir les évènements cardiovasculaires majeurs chez ces patients.
• Arguments en défaveur de la recherche d’ischémie silencieuse :
  • Coût ;
  • Pas de bénéfice démontré d’une revascularisation suite à un test d’ischémie positif sur la survie de ces patients ;
  • Complications du test d’effort ou de la procédure additionnelle en découlant.

Dans cette étude nous émettons l’hypothèse qu’un suivi clinique simple ne serait pas inférieur à une stratégie de suivi basée sur l’utilisation systématique d’épreuves de stress chez des patients asymptomatiques ayant précédemment bénéficié d’une revascularisation myocardique.

Coronary artery revascularization is commonly used for the management strategy of patients with coronary artery disease (CAD).
In the following years after revascularization, the current guidelines recommend evaluation with stress tests when patients are symptomatic. Due to the lack of randomized trials, the evaluation of asymptomatic patients is controversial and accordingly there is a wide variation in routine follow-up strategies in these patients. A systematic screening of silent myocardial ischemia may help prevent a major acute cardiac event. However, systematic screening strategy is costly and there is currently no evidence that repeated revascularization improve survival We hypothesized that clinical follow-up alone would be non-inferior to systematic stress testing screening strategy during follow-up of asymptomatic CAD patients with prior coronary revascularization.
The primary objective of ARCACHON trial is to demonstrate the non-inferiority of a strategy of clinical follow-up (without non-invasive stress testing) in asymptomatic patients with a history of coronary revascularization compared to a strategy of systematic screening for myocardial ischemia using non-invasive stress testing by the primary endpoint as the composite of: all-cause death, myocardial infarction, stroke or any cardiovascular event leading to unplanned hospitalization.